Perianale Fisteln1. Wahl bei fistulärem MC: Infliximab & Adalimumab

Bei Patienten mit Morbus Crohn (MC) kommt es häufig zu perianalen Abszessen oder Fisteln, deren Ursachen nicht eindeutig geklärt sind. Das medikamentöse Management von MC-assoziierten Analfisteln (perianal fistulizing CD [PFCD]) konnte durch den Einsatz der Tumornekrosefaktor-alpha-Inhibitoren Infliximab und Adalimumab erheblich verbessert werden. Mit der Verfügbarkeit weiterer Biologika (Ustekinumab, Vedolizumab) sowie Januskinase (JAK)-Inhibitoren sind die Chancen für eine dauerhaft wirksame Erhaltungstherapie weiter gestiegen, um das Wiederauftreten von Analfisteln zu verhindern, schreiben japanische Gastroenterologen in einem aktuellen Review zum PFCD-Management [1]. Stammzelltherapien könnten das therapeutische Spektrum erweitern. >>

Jeder Vierte von Fisteln betroffen

Perianale Fisteln betreffen etwa ein Viertel der Crohn-Patienten. Die medikamentöse Therapie sei wegen der häufig unbefriedigenden chirurgischen Ergebnisse die Therapieoption der ersten Wahl, so die Autoren des Reviews. In der ECCO-Leitlinie (European Crohn´s and Colitis Organisation) werden bei komplexen perianalen Fisteln weder eine Monotherapie mit Antibiotika (in der Regel Ciprofloxacin und Metronidazol) noch mit Immunsuppressiva (Azathioprin, Mercaptopurin) empfohlen [2].

Die Leitlinie rät sowohl zur Induktions- als auch zur Erhaltungstherapie bei komplexen perianalen Fisteln initial zum Einsatz von Infliximab oder Adalimumab. Die Fortführung einer anti-TNF-α-Therapie wird auch bei Patienten empfohlen, bei denen eine Remission einer perianalen Fistel erreicht wird. In einigen Studien konnte bereits gezeigt werden, dass es nach Absetzen von TNF-α-Inhibitoren bei mehr als der Hälfte der Patienten zu einem Rezidiv kommt. [2]

Datenlage für neuere Biologika und Small molecules unzureichend

Reichen anti-TNF-α-Antikörper zur Kon-trolle perianaler Fisteln nicht aus, kommen vor einer chirurgischen Intervention weitere Biologika (etwa Ustekinumab, Risankizumab) oder JAK-Inhibitoren (Upadacitinib) infrage. Auch bei diesen Biologika reicht die Datenlage allerdings für eine Leitlinienempfehlung nicht aus, es sind Medikamente der zweiten Wahl [2]. Für den Integrin-Antikörper Vedolizumab zur Heilung perianaler Fisteln gibt es nach Angaben der japanischen Gastroenterologen bisher keine positiven Studiendaten. [1]

Die lokale Injektion mesenchymaler Stammzellen ist eine weitere Option bei PFCD, insbesondere bei therapierefraktären Patienten. Wie die Autoren des Reviews berichten, gibt es vielversprechende Studiendaten sowohl zur allogenen als auch autologen Stammzelltherapie mit Stammzellen aus dem Fettgewebe. Auch Stammzellen aus dem Knochenmark werden erprobt.

Eine chirurgische Therapie wird bei sorgfältig ausgewählten Patienten empfohlen. Zur Fistulotomie rät die ECCO bei einfachen Fisteln ohne Proktitis. Bei komplexen perianalen Fisteln werden der Advancement-Flap und das LIFT-Verfahren (Ligatur des intersphinktären Fisteltrakts) empfohlen. Bei rund zwei Drittel der damit Behandelten können laut Studien die Fisteln geheilt werden. Nicht empfohlen werden Fibrinkleber.